Đóng BHYT đủ 5 năm chưa đồng nghĩa được hưởng 100%
Theo thông tin từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, phần lớn người tham gia bảo hiểm y tế hiện được quỹ BHYT thanh toán 80% hoặc 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của thẻ. Phần còn lại, tương ứng 20% hoặc 5%, là khoản người bệnh cùng chi trả theo quy định.
Tuy nhiên, pháp luật về BHYT có cơ chế bảo đảm quyền lợi cao hơn đối với những người đã tham gia BHYT trong thời gian dài và có số tiền cùng chi trả trong năm đạt ngưỡng nhất định.
Khi đáp ứng đầy đủ điều kiện, người tham gia có thể được hưởng quyền lợi không cùng chi trả trong năm. Khi đó, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng theo mức quyền lợi của thẻ trong các lần khám, chữa bệnh tiếp theo của năm.
Điểm đáng chú ý là thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục chỉ là một trong các điều kiện cần, chứ chưa phải điều kiện duy nhất.
Hai điều kiện cần đáp ứng để được hưởng quyền lợi
Thứ nhất, thời gian tham gia BHYT phải đủ 5 năm liên tục trở lên.
Người tham gia cần kiểm tra quá trình tham gia BHYT của mình để biết thời gian đóng có được xác định là liên tục hay không.
Một điểm cần lưu ý là nếu quá trình tham gia BHYT bị gián đoạn trên 90 ngày, thời gian tham gia liên tục trước đó sẽ không được tính để xác định điều kiện này.
Vì vậy, những người đã tham gia BHYT nhiều năm nhưng từng có khoảng thời gian ngắt quãng nên kiểm tra lại thông tin trước khi xác định mình đã đủ 5 năm liên tục hay chưa.
Thứ hai, số tiền cùng chi trả trong năm phải vượt mức 6 tháng lương cơ sở.
Đây là điều kiện quan trọng mà nhiều người có thể bỏ qua. Không phải cứ có thẻ BHYT 5 năm liên tục là ngay lập tức được quỹ bảo hiểm thanh toán toàn bộ chi phí.
Người tham gia còn phải có tổng số tiền cùng chi trả đối với các lần khám, chữa bệnh BHYT thuộc trường hợp được tính theo quy định vượt mức 6 tháng lương cơ sở trong năm.
Như vậy, cần đồng thời đáp ứng cả hai yếu tố: đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục và đạt ngưỡng cùng chi trả theo quy định.
Khi đủ điều kiện, quyền lợi được áp dụng đến hết năm
Khi người tham gia BHYT đáp ứng đầy đủ các điều kiện, quyền lợi không cùng chi trả sẽ được áp dụng từ thời điểm đủ điều kiện và kéo dài đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Điều này có nghĩa là sau khi đạt ngưỡng theo quy định, ở những lần khám, chữa bệnh BHYT tiếp theo trong cùng năm, người tham gia không còn phải tiếp tục cùng chi trả phần 20% hoặc 5% đối với chi phí thuộc phạm vi được hưởng và thuộc trường hợp áp dụng quyền lợi.
Tuy nhiên, cần hiểu đúng rằng cụm từ “được hưởng 100%” không có nghĩa mọi khoản tiền tại bệnh viện đều được quỹ BHYT thanh toán.
Quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng theo quy định và mức hưởng của thẻ BHYT. Những khoản ngoài phạm vi quyền lợi hoặc các chi phí mà người bệnh tự lựa chọn, sử dụng ngoài quy định vẫn có thể phải tự thanh toán.
Không cần làm thủ tục riêng khi đã đủ điều kiện
Một thông tin đáng chú ý khác được BHXH Việt Nam lưu ý là người tham gia không phải thực hiện thêm thủ tục riêng để được hưởng quyền lợi không cùng chi trả khi đã đáp ứng đầy đủ điều kiện.
Tại lần khám, chữa bệnh mà người tham gia đạt đủ các điều kiện theo quy định, cơ sở khám, chữa bệnh BHYT sẽ áp dụng quyền lợi tương ứng. Quyền lợi này tiếp tục được áp dụng cho những lần khám, chữa bệnh BHYT tiếp theo trong năm.
Do đó, người dân nên chủ động theo dõi thời gian tham gia BHYT cũng như các khoản cùng chi trả trong quá trình khám, chữa bệnh. Việc nắm rõ thông tin giúp người tham gia bảo hiểm chủ động hơn trong việc kiểm tra quyền lợi của mình, đặc biệt đối với những trường hợp phải điều trị hoặc khám chữa bệnh nhiều lần trong năm.
