Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), chỉ một số nhóm đối tượng được quỹ BHYT chi trả 95% – 100% chi phí khám chữa bệnh; đa số còn lại chỉ được hưởng 80%, người bệnh phải tự chi trả 20%. Tuy nhiên, những người thuộc nhóm được chi trả 80% vẫn có cơ hội được hưởng 100% nếu đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.
Quy định về chi trả 100% cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục
Điểm d, Khoản 1, Điều 22 Luật BHYT nêu rõ: người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở sẽ được quỹ bảo hiểm chi trả 100%. Như vậy, điều kiện tiên quyết là phải tham gia BHYT liên tục trong 5 năm.
Tuy nhiên, pháp luật vẫn có ngoại lệ cho một số trường hợp bị gián đoạn, tạm ngừng đóng BHYT nhưng vẫn được tính là “tham gia liên tục”. Các trường hợp này được quy định tại Điều 18 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
6 trường hợp đặc biệt được tính liên tục dù không đóng BHYT
Gián đoạn tham gia BHYT không quá 90 ngày.
Người được cử đi công tác, học tập, làm việc ở nước ngoài; hoặc vợ/chồng, con dưới 18 tuổi đi theo cán bộ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài.
Người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng hoặc theo quyết định của cơ quan nhà nước. Thời gian tham gia BHYT trước khi xuất cảnh sẽ được nối tiếp nếu trong vòng 30 ngày sau khi về nước tiếp tục tham gia.
Người lao động trong thời gian làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp (trừ khoảng thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng đến ngày nộp hồ sơ hưởng trợ cấp).
Ba nhóm thuộc lực lượng vũ trang sau khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc:
Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; sĩ quan, hạ sĩ quan công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.
Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ công an; học viên quân đội, công an, cơ yếu hưởng sinh hoạt phí.
Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT.
Thời gian công tác, học tập trong các lực lượng này được tính là thời gian tham gia BHYT. Nếu không đủ căn cứ xác định, cơ quan bảo hiểm sẽ dựa vào hồ sơ công tác như sổ BHXH, quyết định xuất ngũ, giấy xác nhận quá trình công tác… để tính.
Dân quân thường trực sau khi thôi nghĩa vụ, với thời gian thực hiện nghĩa vụ được tính là thời gian tham gia BHYT.
