Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) thường được quỹ chi trả từ 80% đến 100% chi phí khám chữa bệnh. Trong đó, chỉ một số nhóm đặc thù được chi trả 95% hoặc 100%, còn đa số thuộc nhóm 80%, người bệnh phải cùng chi trả 20%.
Người tham gia BHYT thuộc nhóm chỉ được chi trả 80% vẫn có thể được hưởng mức 100% nếu đáp ứng điều kiện đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên.
Điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT quy định: Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở sẽ được quỹ chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Điều kiện cơ bản là có quá trình tham gia liên tục. Song, trên thực tế có những trường hợp người lao động ngừng đóng hoặc tham gia gián đoạn nhưng vẫn được tính là liên tục để đảm bảo quyền lợi này. Những quy định cụ thể được nêu tại Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
Có 6 trường hợp dù người tham gia không đóng BHYT vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục để áp dụng mức hưởng 100% quy định tại Điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT.
- Người tham gia BHYT bị gián đoạn không quá 90 ngày.
- Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc ở nước ngoài; hoặc là phu nhân, phu quân, con dưới 18 tuổi đi theo bố/mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài. Thời gian ở nước ngoài vẫn được tính vào thời gian tham gia BHYT.
- Người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng hoặc theo quyết định của cơ quan nhà nước. Nếu sau khi về nước tiếp tục tham gia BHYT trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh, thời gian trước đó sẽ được tính nối tiếp.
- Người lao động trong giai đoạn làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp. Thời gian đã tham gia BHYT trước đó cũng được tính liên tục, trừ khoảng thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng đến ngày nộp hồ sơ.
- Ba nhóm thuộc lực lượng vũ trang khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc gồm:
Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, sĩ quan công an, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân;
Hạ sĩ quan, binh sĩ, học viên quân đội, công an, cơ yếu đang học tập hoặc phục vụ;
Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT.
Thời gian công tác, học tập trong các lực lượng này đều được tính là thời gian tham gia BHYT. Nếu không đủ hồ sơ trực tiếp, cơ quan bảo hiểm sẽ căn cứ vào sổ BHXH, quyết định phục viên, xuất ngũ, lý lịch hoặc giấy xác nhận quá trình công tác để tính.
- Dân quân thường trực sau khi thôi thực hiện nghĩa vụ, thời gian thực hiện nghĩa vụ đó cũng được cộng dồn vào quá trình tham gia BHYT.
