Thế nào gọi là bệnh hiểm nghèo?
Bệnh hiểm nghèo tức là là những bệnh có tính nguy hiểm tới tính mạng, khó có phương pháp điều trị. Những bệnh hiểm nghèo sẽ nằm trong danh mục của Bộ Y tế phê duyệt. Gần đây, Bộ Y tế mới đây đã ban hành danh mục 62 bệnh hiếm, hiểm nghèo. Những bệnh này thường điều trị tốn kém lâu dài và những ai mắc bệnh hiểm nghèo trong danh mục 62 bệnh này sẽ nhận được những quyền lợi nhất định để hỗ trợ giảm thiểu gánh nặng cho người dân. Năm 2025, bệnh nhân khám bệnh hiểm nghèo ở cấp chuyên sâu không đúng tuyến vẫn được hưởng 100% mức hưởng trên thẻ BHYT.
Những người đi khám bệnh trong danh mục bệnh hiếm bệnh hiểm nghèo sẽ có quyền lợi đặc biệt
Quy định về các mức hưởngcủa thẻ BHYT
Không phải mọi người dân khi tham gia BHYT đều được hưởng 100%. Hiện nay các mức hưởng đang áp dụng theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định các mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế là:
- Mức 100% dành cho các đối tượng người có công với cách mạng, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, trẻ em dưới 6 tuổi…
- Mức hưởng 95% dành cho người đang hưởng lương hưu, người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, hộ gia đình cận nghèo…
- Mức hưởng 80% dành cho đối tượng còn lại tham gia bảo hiểm y tế như hộ gia đình, học sinh - sinh viên...
Năm 2023, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP nhằm sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP thì có bổ sung 2 đối tượng hưởng BHYT 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh là: Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc; Người dân sống tại các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, hiện đang thường trú tại các xã an toàn khu đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia, không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Luật BHYT.
Ngoài quy định về mức hưởng trên thẻ BHYT thì trong các trường hợp sau người dân luôn được hưởng 100% chi phí mà không phụ thuộc vào mức hưởng trên thẻ:
- Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã. Nghĩa là bất cứ ai từ học sinh, sinh viên, người tham gia bảo hiểm y tế là công nhân, hộ gia đình... khi khám chữa ở tuyến xã đều được hưởng 100%.
Đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT trở lên sẽ tăng thêm quyền lợi hưởng khi số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 lần tham chiếu
- Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
- Người bệnh có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Từ ngày 1/7/2025, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi có hiệu lực thì sẽ điều chỉnh một số trong nhóm đối tượng được hưởng BHYT 100% sẽ bao gồm:
(1) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 của Luật này, gồm:
- Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
- Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam;
- Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài;
- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (bổ sung mới)
- Dân quân thường trực (nhóm này là bổ sung mới so với quy định trước đây)
- Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh;
- Trẻ em dưới 6 tuổi;
- Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội;
- Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng (nhóm này là bổ sung mới so với trước đây);
(2) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định; (hiện nay quy định mức này đang là thấp hơn 15% mức lương cơ sở)
(3) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm:
Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.
(4) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;
(5) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. (mức tham chiếu hiện nay đang là tháng lương cơ sở)
BHYT đủ 5 năm liên tục được nhận 14 triệu đồng/lần khám chữa bệnh hiểm nghèo?
Như vậy dù quy định hiện tại hay quy định sắp tới có hiệu lực thì BHYT đủ 5 năm liên tục đều có quyền lợi đặc biệt là: nếu số tiền cùng chi trả trong năm cao hơn 6 lần mức tham chiếu.
Mức tham chiếu hiện tại đang là mức lương cơ sở. Từ 1/7/2024 cho tới hiện nay mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng thì số tiền cùng chi trả của người bệnh làm căn cứ để hưởng 100% BHYT là 14.040.000 đồng.
Thế nên:
- Người nào có BHYT đủ 5 năm liên tục thì khi có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 14.040.000 thì sẽ được hưởng 100%, không phải trả khoản này. Trong khi nếu BHYT chưa đủ 5 năm liên tục sẽ phải trả khoản này.
- Quyền lợi BHYT đủ 5 năm liên tục áp dụng cho mọi người trường hợp bệnh không phải chỉ áp dụng cho bệnh hiểm nghèo
- Những người bị bệnh hiểm nghèo trong danh mục quy định thì từ năm 2025 được hưởng quyền lợi không cần giấy chuyển tuyến vẫn được hưởng 100% mức hưởng trên thẻ. Nếu mức hưởng trên thẻ của họ chỉ là 90, 80% thì khi vượt tuyến họ vẫn hưởng nguyên mức này cho việc khám chữa bệnh hiểm nghèo. Nếu họ tham gia BHYT đủ 5 năm trở lên, mà mức cùng chi trả lại lớn hơn 6 lần tham chiếu thì tiếp tục thêm quyền lợi không phải thanh toán phần cùng chi trả đó nữa.
Do đó người dân cần chú ý thông tin BHYT đủ 5 năm liên tục được hỗ trợ 14 triệu/lần khám chữa bệnh hiểm nghèo là không chính xác.
