Bắt đầu từ 11/2024: Mức chi trả tối đa cho 1 lần khám chữa bệnh bằng BHYT là bao nhiêu?

Với mỗi nhóm đối tượng tham gia BHYT sẽ được hưởng mức chi trả tối đa khác nhau. Bên cạnh đó, mức chi trả cho mỗi một đợt điều trị còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và từng dịch vụ khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế. 

1. Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một lần khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện được quy định trong Luật Bảo hiểm y tế nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho người tham gia và không vì mục đích lợi nhuận.

Mức chi trả tối đa của BHYT trong một lần khám chữa bệnh được áp dụng trong trường hợp bệnh nhân thanh toán theo hình thức trực tiếp, trong đó:

- Người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu).

- Hình thức thanh toán trực tiếp là hình thức thanh toán giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT.

1.1 Mức thanh toán trực tiếp trước ngày 01/7/2024 của một đợt điều trị

Trên thực tế, trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tuy nhiên sẽ bị giới hạn mức thanh toán tối đa trong mỗi đợt điều trị. Cụ thể, mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp sẽ căn cứ theo quy định tại Điều 30, Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

1.2 Mức thanh toán BHYT trực tiếp sau ngày 01/7/2024 cho một lần điều trị

Theo Nghị quyết 27-NQ/TW năm 2022 từ ngày 01/7/2024 lương cơ sở bị bãi bỏ, theo đó sẽ có nhiều thay đổi trong việc tính mức thanh toán tối đa cho một lần điều trị. Hiện nay vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể về mức thanh toán trực tiếp tối đa sau ngày 01/07/2024 do đó người dân theo dõi để cập nhật thông tin mới nhất.

1.3 Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Căn cứ theo quy định tại theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT gồm có các giấy tờ như sau:

(1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

• Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân.

• Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

 (2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Sau khi chuẩn bị đầy đủ hồ sơ người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. BHXH huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh, kiểm tra hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.

Sau khi nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH trong thời hạn 40 ngày, kể từ cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh. Trong trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Thông qua việc nắm bắt được mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH, hy vọng sẽ giúp bệnh nhân cân nhắc và có các giải pháp khám chữa bệnh tốt nhất cho mình. Bên cạnh đó, để đảm bảo thanh khoản nhanh, mức chi trả cho mỗi đợt điều trị cao bệnh nhân nên đến các cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT để được thanh toán ngay tại cơ sở khám chữa bệnh. 

Việc bổ sung quyền lợi mới từ nay là một bước tiến quan trọng trong chính sách BHYT, giúp người dân yên tâm hơn khi sử dụng dịch vụ y tế, đồng thời khẳng định cam kết của nhà nước trong việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Đây là một tin vui cho tất cả những ai đang tham gia BHYT, đặc biệt là những người có nhu cầu sử dụng các dịch vụ y tế chuyên sâu và tiên tiến.

Quy định mức hưởng khi khám bệnh đúng tuyến?

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ đúng quy định: Đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ, KCB trong trường hợp cấp cứu, KCB có giấy chuyển tuyến, giấy hẹn tái khám, được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 (ô thứ hai của dòng mã thẻ BHYT có ký hiệu số 1). Không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2.

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3.

e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4.

f) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5.