Khi sử dụng thẻ BHYT hợp lệ, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán hầu hết chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, có những trường hợp người bệnh không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Trước đây, Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định có 14 trường hợp người bệnh không được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Tới Luật Bảo hiểm y tế 2014 đã giảm đi 2 trường hợp, theo chỉ còn 12 trường hợp người bệnh không được hưởng BHYT.
Từ 01/7/2025, Luật Bảo hiểm y tế 2024 vẫn giữ nguyên 12 trường hợp người bệnh không được hưởng BHYT của Luật BHYT 2014, tuy nhiên có sửa đổi, bổ sung 2 trường hợp 7 và trường hớp 8 của Luật cũ.
Ở trường hợp thứ 8, Luật BHYT năm 2024 chỉ điều chỉnh câu chữ cho rõ ràng, chi tiết nội dung quy định.
Ở trường hợp thứ 7, Luật BHYT năm 2024 mở rộng nhóm người bệnh bị lác, tật khúc xạ được hưởng BHYT.
Cụ thể, Luật BHYT năm 2014 quy định người bệnh chữa trị các tật này không được hưởng BHYT, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
Luật BHYT năm 2024 quy định chỉ những người bệnh từ đủ 18 tuổi trở lên chữa trị các tật này thì không được hưởng BHYT.
Theo đó, 12 trường hợp không được BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ 01/7/2025 gồm:
Mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT từ 01/7/2024
Theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung bởi điểm e khoản 7 Điều 1 Nghị định số 02/2025/NĐ-CP, mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT được quy định như sau:
Mức thanh toán trực tiếp
1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ dưới 50 hoặc được tạm xếp cấp cơ bản không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Từ 01/7/2024, lương cơ sở tăng lên 2,34 triệu đồng/tháng. Theo đó, mức thanh toán trực tiếp khám chữa bệnh BHYT từ ngày 01/7/2024 như sau:
- Khám ngoại trú (mức thanh toán không quá 0,15 lần lương cơ sở): 351.000 đồng.
- Khám nội trú (mức thanh toán không quá 0,5 lần lương cơ sở): 1,17 triệu đồng.
- Khám chữa nội trú tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám chữa BHYT (không quá 01 tháng lương cơ sở): 2,34 triệu đồng.
- Khám chữa nội trú tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám chữa BHYT (không quá 2,5 lần lương cơ sở): 5,85 triệu đồng.
