Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt khám chữa bệnh là bao nhiêu?

Tham gia BHYT đem tới cho người tham gia rất nhiều lợi ích. Người tham gia BHYT sẽ được hỗ trợ chi phí khi KCB theo mức hưởng hiện hành. Vậy quyền lợi với các đối tượng tham gia BHYT là gì? Hãy cùng tìm hiểu chi tiết dưới đây.

1. Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một lần khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện được quy định trong Luật Bảo hiểm y tế nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho người tham gia và không vì mục đích lợi nhuận.

Với mỗi nhóm đối tượng tham gia BHYT sẽ được hưởng mức chi trả tối đa khác nhau. Bên cạnh đó, mức chi trả cho mỗi một đợt điều trị còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và từng dịch vụ khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế. 

Mức chi trả tối đa của BHYT trong một lần khám chữa bệnh được áp dụng trong trường hợp bệnh nhân thanh toán theo hình thức trực tiếp, trong đó:

- Người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu).

- Hình thức thanh toán trực tiếp là hình thức thanh toán giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT.

1.1 Mức thanh toán trực tiếp trước ngày 01/7/2024 của một đợt điều trị

Trên thực tế, trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tuy nhiên sẽ bị giới hạn mức thanh toán tối đa trong mỗi đợt điều trị. Cụ thể, mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp sẽ căn cứ theo quy định tại Điều 30, Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

1.2 Mức thanh toán BHYT trực tiếp sau ngày 01/7/2024 cho một lần điều trị

Theo Nghị quyết 27-NQ/TW năm 2022 từ ngày 01/7/2024 lương cơ sở bị bãi bỏ, theo đó sẽ có nhiều thay đổi trong việc tính mức thanh toán tối đa cho một lần điều trị. Hiện nay vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể về mức thanh toán trực tiếp tối đa sau ngày 01/07/2024 do đó người dân theo dõi để cập nhật thông tin mới nhất.

Khám bệnh, chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT

Căn cứ theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018, trường hợp người bệnh đi KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) thì sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho các trường hợp như sau:

- KCB ngoại trú tại cơ sở KCB tuyến huyện, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB;

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến Trung ương, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Theo đó, từ ngày 01/7/2023, mức lương cơ sở theo quy định là 1.800.000 đồng. Do vậy, mức thanh toán tối đa cho một đợt khám chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT như sau:

Ví dụ : Bà A làm việc tại Công ty CP Công nghệ tin học EFY Việt Nam có tham gia đóng BHXH, BHYT, BHTN; năm 2020 công ty đăng ký KCB ban đầu cho toàn công ty tại TTYT quận Cầu Giấy, trong đó có bà A. Tháng 3/2020 bà A ốm khám chữa bệnh tại Bệnh viện 198 – Hà Nội (BV: tuyến trung ương) và phải nhập viện điều trị. Tổng Chi phí khám chữa bệnh trong quá trình điều trị của bà A hết 7.000.000 đồng trong đó quỹ BHYT chi trả 2.240.000 đồng (40% x 80% x 7.000.000 = 2.240.000 đồng).

Bà A có thực hiện tham gia BHYT, mức hưởng thẻ BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh.

Do bà A nhập viện điều trị nội trú tại BV 198 – Hà Nội (tuyến trung ương), bà khám chữa bệnh trái tuyến mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú (40%x mức quyền lợi hưởng).

Trên đây là một số quyền lợi của người tham gia BHYT mà bạn không thể bỏ qua. Hãy lưu ý các chi phí được BHYT chi trả để có sự chuẩn bị đầy đủ nhất khi cần đi khám chữa bệnh nhé.