Trong một số trường hợp, người bệnh vẫn có thể được hưởng quyền lợi BHYT 100% dù không đến đúng cơ sở y tế theo tuyến. Bài viết dưới đây sẽ giúp làm rõ các trường hợp cụ thể mà người bệnh đi khám trái tuyến vẫn được BHYT thanh toán 100%.
Trường hợp nào khám trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm 100% ?
(1) Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
Một số trường hợp sẽ được hưởng chính sách BHYT cao dù khám trái tuyến
(2) Người có thẻ BHYT đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
(3) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú.
(4) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
(5) Từ ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (hiện hành, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT).
Đối tượng nào khám trái tuyến vẫn được bảo hiểm chi trả 100%?
Lưu ý, trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB thuộc một trong các trường hợp sau đây sẽ không được hưởng BHYT:
- Chi phí KCB (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
Khám chữa bệnh dùng BHYT
- KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Căn cứ pháp lý:
- Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008;
- Khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
Khi thực hiện khám chữa bệnh trái tuyến để được BHYT thanh toán 100%, người bệnh cần lưu ý các bước sau:
- Xác minh quyền lợi: Trước khi đi khám, người bệnh cần xác minh quyền lợi BHYT của mình và các điều kiện cụ thể để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trái tuyến.
- Chuẩn bị hồ sơ: Cung cấp đầy đủ các giấy tờ cần thiết, bao gồm giấy tờ chứng minh tình trạng cấp cứu, giấy chuyển viện (nếu có), và các giấy tờ khác theo yêu cầu của cơ quan BHYT.
- Theo dõi và kiểm tra: Sau khi hoàn tất điều trị, người bệnh nên theo dõi và kiểm tra xem các chi phí đã được BHYT thanh toán đầy đủ hay chưa. Trong trường hợp có vấn đề, cần liên hệ với cơ quan BHYT để được hỗ trợ kịp thời.
Việc khám chữa bệnh trái tuyến có thể gặp phải nhiều khó khăn về chi phí, nhưng trong những trường hợp nhất định, BHYT vẫn sẽ hỗ trợ chi trả 100% chi phí. Để đảm bảo quyền lợi, người bệnh nên tìm hiểu kỹ các quy định của BHYT và chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ cần thiết khi khám chữa bệnh trái tuyến.
